8月15日，由国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会、中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会共同编撰的《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（版）》，在第六届乳腺癌个体化治疗大会上正式发布。新版指南中，哌柏西利等CDK4/6抑制剂联合内分泌药物的治疗方案成为HR+/HER2-晚期乳腺癌ⅠA级治疗推荐，成为新版指南更新的亮点。会后，特别医院刘健教授担任主持，医院欧阳取长教授、医院程晶教授、医院吴新红教授就CDK4/6抑制剂在HR+/HER2-乳腺癌的应用问题进行讨论。
刘健教授、欧阳取长教授、程晶教授、吴新红教授在线讨论
点击观看视频
新版指南证据全面升级
CDK4/6i崭露头角
刘健教授：年8月15日，《中国晚期乳腺癌规范化诊疗指南（版）》正式发布，新版指南证据级别全方位提升，其中关于HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的诊疗有何要点？关于HR+/HER2+晚期乳腺癌更新有何亮点？
欧阳取长教授：此次版晚期乳腺癌指南的发布内容全面，不仅结合了最新的循证医学证据，更结合了国内具体实际情况，尤其是HR+/HER2-转移性乳腺癌部分。众所周知，随着CDK4/6抑制剂在国内外上市，以CDK4/6抑制剂为基础的联合内分泌治疗已经成为HR+/HER2-转移性乳腺癌的一线标准治疗。CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂（AI）的一线治疗，不仅带来了约50%的客观有效率（ORR），还带来超过2年的无进展生存（PFS），颠覆了既往传统化疗所带来的疗效，因而在一线内分泌治疗中，我们优选CDK4/6抑制剂联合AI进行I级推荐。
对于AI进展后，CDK4/6抑制剂联合氟维司群较单药氟维司群带来10个月左右的PFS延长，因而在晚期乳腺癌指南中，将CDK4/6抑制剂联合氟维司群/AI作为HR+/HER2-的二线治疗推荐。对于不适合CDK4/6抑制剂治疗的特殊人群，考虑实际情况，指南中也推荐可单独使用AI或氟维司群，虽然其证据级别较低。
对于绝经前HR+/HER2-乳腺癌一线治疗，建议先进行卵巢抑制或手术去势后，再参考绝经后患者的治疗方案进行治疗。
对于HR+/HER2+乳腺癌，本次指南也纳入了CDK4/6抑制剂联合曲妥珠单抗和氟维司群相关临床研究结果，这也是此次指南更新的一个亮点。
刘健教授：欧阳教授非常明确地强调了CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗作为HR+/HER2-晚期乳腺癌一线和后线解救治疗中数据非常详尽，并且安全性管理良好。对于HR+/HER2+晚期乳腺癌患者，如果不能耐受化疗，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗也是非常好的可选择方案，MonarcHER研究已展现了CDK4/6抑制剂在三阳性患者中的治疗前景。
CDK4/6i+已为标准治疗
疗效显著AE可控
刘健教授：哌柏西利作为首个CDK4/6抑制剂联合内分泌药物一线治疗HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，可带来显著的生存获益。目前，哌柏西利即将上市2周年，能否请您分享下相关临床使用经验及药物管理策略？
程晶教授：CDK4/6抑制剂早已在国外上市，年美国NCCN指南已经将其作为I类推荐。作为第一个研发并投入使用的CDK4/6抑制剂哌柏西利已在国内上市近2年，为中国乳腺癌诊疗带来了全新的变化，一是指南的更新，二是临床实践的改变。
首先，在版《CSCO乳腺癌诊疗指南》中，已经将AI或氟维司群联合CDK4/6抑制剂作为绝经后晚期乳腺癌内分泌治疗的I级推荐。PALOMA、MONALEESA、MONARCH三大系列研究奠定其强大的循证医学证据，充分证实了其在一线、二线治疗中的优异疗效。
其次，在临床实践中，CDK4/6抑制剂的接受度也在不断推进。因新药接受度和经济问题等因素在初始之时哌柏西利多运用于二线或多线治疗，如今CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已成为一线、二线公认的标准治疗。
同时，医生也积累了较多的药物使用经验，对其副作用的管理也愈加得心应手。哌柏西利主要抑制细胞周期G1向S期的转化，因此对增殖分化较快的白细胞、中性粒细胞会产生影响，使之水平出现一定程度的降低。但与化疗不同，哌柏西利所带来的影响程度要远远低于化疗，且恢复极快，3级中性粒细胞和白细胞减少恢复时间只需7天左右。其血细胞相关*副反应一般出现在治疗的前两个周期，在后续治疗周期中不良影响逐渐降低。因而在临床实践用药的第1、2周期中，除了用药第1天需要进行血细胞分析检测，还需要在治疗第15天继续监测血细胞分析结果。如果不出现3级及以上血液学相关*副反应，就不推荐在治疗过程中再进行常规的血细胞分析的监测。在我个人用药经验中，哌柏西利对晚期多线患者的白细胞影响略大，而在前线应用中，不管是其疗效增加，还是血细胞的减少都较后线要好。
刘健教授：CDK4/6抑制剂为细胞周期阻滞剂，其*性反应特别是对于中性粒细胞的抑制与化疗几乎完全不同。因而对于白细胞降低这一现象，不必急于停药，临床有非常详尽的*性管理进行调控。特别对于第1~2周中白细胞下降现象需要耐心观察，不应让患者直接停药或减量，以免影响治疗效果。
兼顾疗效与医保需求，期待更多可及
刘健教授：自20世纪90年代全球乳腺癌死亡率呈现出下降趋势，但对于晚期患者而言，总体生存仍然不容乐观。数据显示，仅有20%的晚期乳腺癌患者可生存5年以上，晚期多线治疗导致的沉重经济负担也令许多患者苦不堪言。未来，随着CDK4/6抑制剂哌柏西利纳入医保，对于临床具有怎样的意义？
吴新红教授：乳腺癌的临床治疗和医保管理是一个非常现实的问题。就目前而言，全球乳腺癌发病率在上升，而死亡率在下降，这是乳腺癌治疗进展的显著体现。我国经济发达地区乳腺癌的发病率已接近于发达国家，达到（50~70）/10万，而湖北武汉地区的发病率也达到48%。我国目前绝经后乳腺癌患约为40%，其中约70%为HR+患者，内分泌治疗是其主要治疗手段。近年来，CDK4/6抑制剂的出现极大满足了此类患者的治疗需求。哌柏西利是我国第一个上市的CDK4/6抑制剂产品，其一系列临床研究证实了其疗效的确定性：在PALOMA系列研究中，哌柏西利将PFS从14.5个月提高到27.6个月，带来了显著提高；而在内分泌二线治疗中，哌柏西利联合组相对安慰剂组中位PFS得到显著延长，为11.2个月vs.4.6个月。
就使用问题上，哌柏西利作为一个新产品，因其研发投入较多，成本较高，目前定价相对偏高，存在患者经济压力及国家医保*策压力的双重影响。从医院管理者角度来讲，药物的使用既要符合国家相关*策，考虑患者的经济承受能力，同时也要考虑到患者的疗效和生存获益。就药品目前价格而言，患者经济承受压力较大，如果能够进入医保，由医保基金承担一部分费用，将显著降低患者的经济负担。对患者而言，这也是是国家对乳腺癌患者关爱的体现，也代表着更多晚期HR+乳腺癌患者有更多的机会获得更为有效、规范的治疗，对提升晚期乳腺癌患者的生活质量、延长晚期乳腺癌患者的生存具有非常重要的意义。
期待更广泛应用
助力健康中国目标实现
刘健教授：对CDK4/6抑制应用有哪些展望？
欧阳取长教授：对于CDK4/6抑制剂的未来展望，就具体角度而言，希望其可及性更好，此为其一。因价格因素及医保问题，国内很多HR+/HER2-转移乳腺癌患者的治疗需求受到限制。其二，期待更好地处理此类药物的不良反应。不同CDK4/6抑制剂的不良反应存在差异，需要我们积累更多经验以更好地提高患者依从性和治疗效果。其三，在CDK4/6抑制剂日益广泛使用下，此类患者进展后的后线治疗也是临床所