聚焦临床前沿，优化乳腺癌诊疗策略
7月25日，诺华晚期乳腺癌治疗全球巡讲中国站（BCTOURCHINA）会议在广州成功举办。医院管忠震教授、王树森教授应邀担任大会主席，国内多位乳腺癌领域专家共赴盛会，同时特邀来自德国哈贝克（NadiaHarbeck）教授和澳大利亚德·博尔（RichardDeBoer）教授，通过大会报告、专家对话和病例讨论等形式对激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌相关的临床热点展开深入交流与探讨。现将大会精华整理如下，与广大读者分享。临床前沿解读激素受体阳性晚期乳腺癌治疗策略1HR阳性、HER2阴性晚期乳腺癌治疗模式医院胡夕春教授详细阐述了晚期HR阳性、人表皮因子受体2（HER2）阴性乳腺癌的治疗模式。
在晚期一线内分泌治疗中，对于辅助内分泌治疗结束超过1年以上复发的患者，芳香化酶抑制剂（AI）为绝经后晚期乳腺癌标准一线治疗。P研究证实，绝经后HR阳性患者初始来曲唑内分泌治疗的疗效优于他莫昔芬（TAM），能有效推迟化疗时间。而氟维司群mg与TAM疗效相似；氟维司群mg与AI疗效对比暂无Ⅲ期数据支持，即将公布的FALCON研究仅针对未接受辅助内分泌治疗的患者进行研究。
而对于辅助治疗过程中及结束1年内复发的患者，NCCN指南建议其治疗原则与晚期一线内分泌治疗失败的患者相同。
晚期一线内分泌治疗失败的患者，氟维司群在TAM治疗失败后显示较好疗效，而AI治疗失败后则未显示疗效，AI耐药的患者需要更为有效的靶向药物逆转耐药。BOLERO-2研究证实，非甾体类AI进展后，依维莫司联合依西美坦将患者无进展生存期（PFS）延长超过一倍。
总之，晚期患者不可治愈，应在治疗的过程中考虑到生存质量，尽可能全程考虑内分泌治疗方案，让患者接受更多线的内分泌治疗。对于HR阳性乳腺癌多线内分泌治疗失败患者，多药联合化疗限于威胁生命的内脏转移或需快速控制转移灶症状。
2HR阳性乳腺癌靶向治疗新选择Harbeck教授指出，转移性乳腺癌的治疗策略取决于临床中患者的治疗反应和疾病进展情况。对于缓慢进展患者，如果为HR阳性乳腺癌，内分泌治疗为基础治疗。晚期乳腺癌（ABC）指南中确定内分泌治疗是HR阳性疾病的首选治疗，即使存在内脏转移也如此，除非存在内分泌耐药的证据或疾病要求有快速的治疗反应。
在内分泌治疗进展后，指南中推荐的治疗选择为改用其他内分泌药物或在内分泌治疗中增加针对mTOR、CDK4/6及PI3K等多种不同通路、机制的靶向药物，这也是美国国家综合癌症网络（NCCN）指南、加拿大共识、ABC指南等加入的一个新的治疗选择，也是一种有望克服内分泌耐药问题的治疗方法。
mTOR是与细胞生长、增殖、代谢及血管生成相关的关键性信号通路。mTOR抑制剂依维莫司在早期及转移性乳腺癌中具有作用活性，特别是与内分泌治疗合用时更是如此。BOLERO-2研究后将依维莫司与依西美坦树立为AI治疗失败后的新标准。目前多项Ⅲ期研究正将CDK4/6抑制剂与AI联合疗法当作AI治疗失败后的另一种有希望的治疗方法进行评估，其中PALOMA-3的结果非常令人鼓舞。而PI3K抑制剂具有显著活性，特别是α-选择性化合物，其临床试验也在进行当中。总之，内分泌联合靶向治疗是一种有望克服内分泌耐药的治疗方法。
3HR阳性晚期乳腺癌的优化管理DeBoer教授表示，随着对乳腺癌生物学特征了解的加深，使得晚期乳腺癌治疗的临床研发不断开展，通过新的治疗手段，ABC患者总生存（OS）得到不断延长。因此需要确定针对患者的最佳用药组合，以最大化临床疗效，同时最小化治疗*性，这也是治疗决策的关键。
分析信号通路中较有前景的靶点包括PI3K/AKT/mTOR通路，其中依维莫司已在多个获批适应证证明疗效。但在相关的多项研究，与内分泌单药疗法相比，较高的不良事件（AE）发生率是依维莫司治疗的一个重要问题。其中，口腔炎是影响治疗依从性的主要原因，采取预防性治疗可能降低发生率。与依维莫司相关的AE大多为轻度至中度且大多数AE是可管理的，因此，患者教育和适当的监测是至关重要的。同时随着医生的临床经验增加，不良反应管理可不断改善。
4内分泌治疗在HR阳性、HER2阳性乳腺癌治疗中的地位中医院张频教授介绍，HR阳性和阴性的HER2阳性乳腺癌生物学特征不同，HR阳性可能导致对抗HER2及化疗治疗的耐药。EGF、eLEcTRA、TAnDEM等多项抗HER2联合内分泌治疗的临床研究表明，双靶点[雌激素受体（ER）、HER2]治疗可能使HR、HER2共阳性乳腺癌患者获益，是可行治疗选择。
对于HER2、HR共阳性患者的治疗选择，ER表达水平和基因检测或可预测治疗疗效，从而避免过度治疗。BOLERO-1/3研究联合生物标记物研究提示，PIK3CA突变患者依维莫司获益更大，这也为HER2阳性乳腺癌患者的治疗选择提供一定参考价值。
MDT协作专家共话多学科团队之乳腺癌诊疗首个病例为一老年女性，右乳浸润性导管癌伴全身多发肺转移、骨转移，（cT4N0M1，Ⅳ期），LuminalB1型。一线蒽环联合多西他赛方案解救化疗1周期，因不良反应不能耐受改为单药多西他赛1周期后疾病进展（PD）；二线内分泌治疗达疾病缓解（PR），无进展生存期（PFS）超过2年。与会的多位专家围绕其全身治疗选择展开讨论。
↑研讨专家指出，HR阳性、HER2阴性晚期乳腺癌，如果疾病进展迅速，有内脏危象，一线治疗通常推荐化疗。而对于即使存在内脏转移的患者，如果病灶负荷较小、未出现相关症状或不适合继续接受化疗治疗等情况也是可以考虑初始给予内分泌治疗的。该例患者就是在一线化疗无效后，选用内分泌治疗取得了非常好的疗效。同时在内分泌基础上联合靶向药物也是可以探究的方向。第二例报告的病例为LuminalA型绝经前乳腺癌伴胸膜转移的患者，既往接受过蒽环类药物、ER调节剂。晚期一线化疗后达到PR，换用卵巢去势＋AI内分泌维持治疗，PFS近1年；疾病进展后给予手术卵巢去势＋AI+依维莫司的联合治疗方案，至今PFS达15个月。
↑通过该病例的诊疗流程可以看出，HR阳性、HER2阴性晚期乳腺癌一线化疗有效后内分泌维持可使患者继续获益。同时，该患者一线内分泌治疗进展后出现内分泌耐药，改用内分泌联合依维莫司仍能够取得更长的PFS。研讨专家指出，正在进行的关于最佳使用时机的研究数据显示，mTOR抑制剂依维莫司使用越早，治疗的有效性和耐受性越好，ABC患者应尽早地接受依维莫司的治疗，争取最大程度获益。“专家面对面”这一环节分别由中医院刘强教授和上海医院陈佳艺教授主持，与会专家对HR阳性患者内分泌、化疗治疗的优缺点、治疗切换时间及临床中除客观数据外，还需掌握患者状态、心理、家庭等多方面诊疗艺术的内容展开热烈讨论。此外，大会邀请了刘强教医院胡欣教授分享了各自开展的乳腺癌转化研究成果，对PI3K/AKT/mTOR通路检测的治疗预测价值及内分泌耐药相关机制进行探索。本次大会传递了HR阳性ABC治疗研发领域的最新学术进展，同时还深入探讨了临床实践的多方内容，其前沿、专业及实用性得到参会医生一致好评。内容详见：《中国医学论坛报》8月13日版面（千蔚整理）
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